نص قانون التأمين الصحى الشامل - برلمانى

وافق مجلس النواب خلال جلسته العامة اليوم، برئاسة الدكتور على عبد العال، نهائيا على مشروع قانون التأمين الصحى الاجتماعى الشامل المكون من 67 مادة، وسيرسله المجلس لرئيس الجمهورية للتصديق عليه ونشره فى الجريدة الرسمية.

 وجاء نص القانون بعد موافقة مجلس النواب عليه ىنهائيا كالتالى:

 قانون بإصدار قانون نظام التأمين الصحي الاجتماعي الشامل   

وعلي قانون المرافعات المدنية والتجارية

وعلى القانون رقم 61 لسنة 1963 بإصدار قانون الهيئات العامة

وعلي القانون رقم 10 لسنة 1967 في شأن تنظيم التعامل في أدوية الهيئة العامة للتأمين الصحي

وعلي القانون رقم 53 لسنة 1973 بشان الموازنة العامة للدولة

وعلي القانون رقم 79 لسنة 1975 بإصدار قانون التأمين الاجتماعي

وعلي القانون رقم 108 لسنة 1976 في شان التأمين الاجتماعي علي أصحاب الأعمال ومن في حكمهم.

وعلي القانون رقم 50 لسنة 1978 الصادر في شأن قانون التامين الاجتماعي علي العاملين المصريين في الخارج.

وعلي القانون رقم 112 لسنة 1980 بإصدار قانون نظام التامين الاجتماعي الشامل.

وعلي القانون رقم 51 لسنة 1981 بشان تنظيم المنشآت الطبية

وعلي القانون رقم 126 لسنة 1981 بشأن إنشاء المجلس الأعلي للرعاية العلاجية والتأمينية.

وعلي القانون رقم 127 لسنة 1981 بشأن المحاسبة الحكومية.

وعلي القانون رقم 99 لسنة 1992 في شأن  نظام التأمين الصحي علي الطلاب.

وعلي القانون رقم 12 لسنة 2003 بإصدار قانون العمل.

وعلي القانون رقم 137 لسنة 2010 بإصدار قانون الضمان الاجتماعي.

وعلي القانون رقم 23 لسنة 2012 بشان نظام التأمين الصحي للمرأة المعيلة.

وعلي القانون رقم 86 لسنة 2012 بشان نظام التأمين الصحي علي الأطفال دون السن الدراسي.

وعلي القانون رقم 127 لسنة 2014 في شأن نظام التامين الصحي علي الفلاحين وعمال الزراعة.

وعلي قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 في شأن إنشاء الهيئة العامة للتامين الصحي وفروعها للعاملين في الحكومة ووحدات الادارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة.

وعلي قرار رئيس الجمهورية رقم 242 لسنة 1996 بتنظيم وزارة الصحة والسكان.

قرر مشروع القانون الآتي نصه

يعمل في شأن نظام التأمين الصحي الاجتماعي الشامل بأحكام القانون المرافق، وتسرى أحكامه إلزاميا علي جميع المواطنين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية، واختياريا علي المصريين العاملين بالخارج والمقيمين مع أسرهم بالخارج.

وتسري قواعد التأمين الصحي والرعاية الطبية المقررة بالقوات المسلحة على أفرادها بالخدمة أو بالمعاش وأسرهم المقرر علاجهم علي نفقتها.

يطبق القانون الجديد على الخدمات الصحية التأمينية وما ينتج عن إصابات العمل، ولا يطبق علي خدمات الصحة العامة والخدمات الوقائية والخدمات الاسعافية وخدمات تنظيم الأسرة والخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث بكافة أنواعها والأوبئة وما يماثلها من خدمات تلتزم بتقديمها سائر أجهزة الدولة مجانا.

 تطبق أحكام القانون المرارفق تدريجيًا على المحافظات استرشادا بالمراحـل المبينـة بالجـدول رقـم (5)

المرافق، وبما يضمن استدامة الملاءة المالية للنظام وبمراعاة توازنه الإكتوارى.

ويسـتمر انتفـاع المـؤمن علـيهم بخـدمات التـأمين الصـحى ومرافقـه وفقـًا للقـوانين واللـوائح والقرارات المعمول بها حاليًا، حتى تاريخ سريان أحكام القانون المرافق فى شأنهم، طبقا للتدرج فى التطبيق الجغرافى، واعتبارا من التاريخ المشار إليـه يوقـف بالنسـبة إلـيهم العمـل بكـل مـن القـوانين والقـرارات الآتية:

القانون رقم 10 لسنة 1976 فى شأن تنظيم التعامل فى أدوية الهيئة العامة للتأمين الصحى.

القانون رقم 126 لسنة 1981 بشأن إنشاء المجلس الأعلى للرعاية العلاجية التأمينية.

القانون رقم 99 لسنة 1992 فى شأن نظام التأمين الصحى على الطلاب.

القانون رقم 23 لسنة 2012 بشأن نظام التأمين الصحى للمرأة المعيلة.

القانون رقم 86 لسنة 2012 بشأن نظام التأمين الصحى على الأطفال دون السن الدراسي.

القانون رقم 127 لسنة 2014 فى شأن التأمين الصحى على الفلاحين وعمال الزراعة.

القانون رقم 3 لسنة 2017 بتعديل بعض أحكام قانون التأمين الاجتماعى رقم 79 لسنة 1975.

قرار رئيس الجمهورية رقم 1209 لسنة 1964 فى شأن إنشاء الهيئة العامة للتأمين الصحى وفروعها للعاملين فى الحكومة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والمؤسسات العامة.

 كما يوقف بالنسبة لهم العمل بكل حكم يتعارض مع أحكام القانون المرافق ورد فى قانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975، أو أى قانون أخر.

وتلتزم الدولة برفع جودة وكفاءة المنشآت الصحية التابعة لها تدريجيا قبل البدء فى تطبيق النظام واستمراره فى المحافظات المقرر البدء فيها حتى تحصل على الاعتماد اللازم وفقا لاحام القانون المرافق.

وتحدد اللائحة التنفيذية للقانون المرافق القواعد والإجراءات المنظمة لعملية التدرج فى تطبيق أحكامه.

يصدر رئيس مجلس الوزراء اللائحة التنفيذية للقانون المرافق خلال ستة أشهر من تاريخ نشر هذا القانون في الجريدة الرسمية، ويستمر العمل باللوائح والقرارات القائمة في تاريخ العمل به لحين صدور هذه اللائحة، وذلك فيما لا يتعارض مع أحكام القانون المرافق.

ينشر هذا القانون في الجريدة الرسمية ويعمل به من اليوم التالى لانقضاء ستة أشهر من تاريخ نشره.

يبصم هذا القانون بخاتم الدولة، وينفذ كقانون من قوانينها.

قانون نظام التأمين الصحي الاجتماعي الشامل

التعريفات ونطاق تطبيق أحكام القانون

في تطبيق احكام هذا القانون يقصد بالكلمات والعبارات التالية المعني المبين قرين كل منها:

1-  النظام: نظام التأمين الصحي الاجتماعي الشامل.

2-  الهيئة : الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي الشامل.

3-  هيئة الرعاية: الهيئة العامة للرعاية الصحية.

4-  هيئة الاعتماد والرقابة: الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية.

5-  الصحة العامة: تدخلات منظمة للارتقاء بصحة الإنسان جسديا وعقليا واجتماعيا وليس مجرد غياب المرض أو حالة العجز أو الضعف.

6-  الخدمات الوقائية : أي نشاط صحي وطبي يؤدي إلي إنقاص أو الحد من اعتلال الصحة من مرض معين أو الوفاة وهي تنقسم إلي ثلاثة مستويات أولية وثانوية ومستوي ثالث.

7-  الخدمات الإسعافية: الخدمات الطبية السريعة أو المتحركة التي تقدم إلي المصاب بشكل فوري لتجنب حدوث مضاعفات خطيرة تؤثر عليه وعلي حياته، كما تقدم للأشخاص الذين يعانون من أمراض ونوبات مفاجئة خطيرة حتي يتم حمايتهم من أية تأثيرات قد تؤدي لوفاتهم.

8-   خدمات تنظيم الأسرة: الخدمات التي تسعي لتخطيط معدلات إنجاب الأطفال واستخدام تقنيات تنظيم النسل وغيرها من تقنيات التثقيف الإنجابي والوقاية من الأمراض المنقولة جنسيا ومشورة ما قبل الحمل وعلاج العقم.

9-   الخدمات العلاجية: كافة انواع العلاج الطبي المبني علي البرهان العلمي والمتعارف عليه وذلك لعلاج الأمراض المختلفة سواء عن طريق الأدوية او التدخلات الجراحية وغيرها.

10-  الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى: الخدمات التي تساعد علي استعادة المريض لحالته العضوية الوظيفية السابقة علي المرض أو الإصابة.

11- الكوارث الطبيعية: الظواهر الطبيعية المدمرة التي تؤثر علي حياة وسلامة الإنسان وصحته بصورة جماعية مثل الزلازل والبراكين والأعاصير والفيضانات وغيرها.

12-  الأوبئة : الامراض أو الأحداث الأخري المتعلقة بالصحة، والتي تقع في مجتمع معين أو بقعة جغرافية محددة بمعدلات تفوق بوضوح ما هو متوقع وفق الخبرة السابقة المعتادة في نفس البقعة والزمن.

13- الفحوصات الطبية والمعملية: كل ما يساهم في تشخيص ومتابعة وتقييم المرض خارج الكشف السريري بواسطة الطبيب المختص من فحوصات معملية وتصوير طبي وغير ذلك.

14- مستويات الرعاية الصحية :

-  المستوي الأول للرعاية الصحية: يعتبر  المستوي الأول للرعاية الصحية خط الدفاع الأول ضد المرض وهو يهتم بالجانب الوقائي  والإحالة وتعزيز الصحة ومكافحة انتشار المرض أي مرحلة ما قبل الإصابة بالمرض وتختص العيادات المجمعة والمرافق الصحية بتقديم خدمات الرعاية الصحية الأولية وهي خدمة شاملة تهتم بعافية الفرد والمجتمع.

- المستوي الثاني للرعاية الصحية: وهو يهتم بمرحلة تشخيص وعلاج المرض، وتقدم تلك الخدمات بالمستشفيات.

- المستوي الثالث للرعاية الصحية: وهو يهتم بمرحلة إعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرض ..... مثل مركز الكلي التخصصي ومركز القلب إلي آخره.

15-  المنشآت الطبية: المستشفيات والمراكز الطبية والوحدات الصحية والإسعاف والمستوصفات والعيادات والمختبرات ومراكز الأشعة وبنوك الدم وكافة المرافق الصحية سواء الحكومية أو غير الحكومية عدا التابعة للقوات المسلحة.

16-  وحدات الرعاية الأساسية وصحة الأسرة: المستوي الأول لمنشآت تقديم الخدمة الصحية الأولية وتقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والإحالة والصحة الإنجابية والإسعافات الأولية لحالات الطوارئ في بعض هذه الوحدات علي ان تكون حائزة علي شروط ومواصفات الجودة والصادرة عن هيئة الاعتماد والرقابة.

17-   مراكز الرعاية الأساسية وصحة الأسرة: المستوي الثاني لمنشآت تقديم الخدمة الصحية الأولية وتقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والإحالة والطوارئ للمنتفعين من المواطنين المقيمين بالنطاق الجغرافي للمركز والوحدات التابعة له إلي جانب تقديم خدمات تخصصية طبقا لتوافر الأطباء المتخصصين ويمكن أن يتوافر بها دار للولادة علي أن تكون حائزة علي شروط ومواصفات الجودة والصادرة عن هيئة الاعتماد والرقابة.

18-   المستشفيات والمراكز المتخصصة: وحدات متخصصة في تقديم الرعاية الصحية العلاجية وفائقة التخصص للمستويين الثاني والثالث علي أن تكون حائزة علي شهادة صادرة من هيئة الاعتماد والرقابة تفيد استيفاؤها لشروط ومواصفات الجودة وأن تكون متعاقدة مع الهيئة طبقا لنظم الإحالة التأمينية المقرة مهنيا.

19-   طبيب الأسرة: الطبيب الحاصل علي شهادة علمية متخصصة أو مهنية في مجال طب الأسرة ويعمل في المستوي الأول لتقديم الخدمة الصحية ويكون مسئولا عن تقديم خدمة صحية متكاملة ومستمرة لجميع الفئات والأعمار في إطار الأسرة ويمكن له بموجب مؤهلاته تقديم الخدمة الصحية الأساسية وتدعيم الأساليب الحياتية الصحية لكافة افراد الأسرة والعمل إداريا ضمن فريق صحي متكامل.

20-    الممارس العام: طبيب مؤهل علميا (حاصل  علي بكالوريوس الطب والجراحة)، مقيد وحاصل علي ترخيص مزاولة المهنة، وذو خبرة عملية، ويملك المهارة الإكلينيكية اللازمة لتقديم الرعاية الأساسية المتكاملة والمستمرة لكل أفراد الأسرة بالمجتمع المحيط وتحديد وتشخيص وعلاج الأمراض الشائعة والمتوطنة وبعض الحالات الطارئة، وكذلك يكون علي دراية كاملة بأسس وإجراءات تحويل المريض إلي المستويات العلاجية المختلفة من خلال قواعد محدده للممارسة الطبية المبنية علي البرهان العلمي.

21-  التقييم: تحليل أداء المنشآت الصحية وقياس مستوي جودته والتأكد من الالتزام بالبرامج الصحية وتحديد ما قد يوجد من جوانب قصور وما يلزم اتخاذه من إجراءات لتلافيها تحقيقا لمستوي الجودة المطلوب وفقا للمعايير.

22-  ضمان الجودة: هو استيفاء معايير الجودة بكافة عناصرها.

23-  الاعتماد: هو إقرار هيئة الاعتماد والرقابة باستيفاء المنشآت الصحية لمعايير الجودة.

24-  المعايير القياسية المعتمدة: المعايير المصرية القياسية المقررة من هيئة الاعتماد والجودة.

25-  الجهات التابعة لوزارة الصحة: الجهات المقدمة للخدمات الصحية والتابعة لوزارة الصحة من غير الهيئة العامة للتأمين الصحي، وتشمل الهيئة العامة للمستشفيات والمعاهد التعليمية، وأمانة المراكز الطبية المتخصصة، والمؤسسة العلاجية بالمحافظات المختلفة، والمستشفيات والوحدات الصحية التابعة لمديريات الصحة بالمحافظات.

26- المؤمن عليه: كل من يسري في شأنه أحكام هذا القانون طبقا للتدرج في التطبيق.

27-  صاحب العمل : كل من يستخدم عاملا أو اكثر من المؤمن عليهم الخاضعين لأحكام هذا القانون.

28-  الأسرة: مجموعة من الأفراد مكونة من الزوج وزوجة أو أكثر والمعالين.

29-  المصاب إصابة عمل: كل من أصيب بإصابة عمل وفقا لأحكام قوانين التأمين الاجتماعي ذات الصلة.

30-  المريض: كل من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة عمل.

31-  أجر الاشتراك: كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدي من جهة او جهات عمله وعلي الاخص ما يلي:

أ‌-    الأجر المنصوص عليه في الجداول المرفقة بنظم التوظف وما يضم إليه من علاوات.

ب‌-   الأجر المنصوص عليه بعقد العمل وما يضاف إليه من علاوات أو الأجر اليومي المستحق.

ه‌-     البدلات فيما عدا البدلات الآتية:

-   بدل الانتقال وبدل السفر وبدل الوجبة وغيرها من البدلات التي تصرف للمؤمن عليه مقابل ما يتكلفه من اعباء تقتضيها وظيفته ويستثني من ذلك بدل التمثيل.

-   بدل السكن وبدل الملبس وبدل السيارة وغيرها من البدلات التي تصرف مقابل مزايا عينية.

-  البدلات التي تستحق للمؤمن عليه لمواجهة اعباء المعيشة خارج البلاد.

-  ويراعي الا تجاوز قيمة مجموع ما تم استبعاده من بدلات 25% من إجمالي أجر المؤمن عليه.

-  وإذا كان المؤمن عليه يعمل لدي أكثر من صاحب عمل، فيعتبر كل ما يتقاضاه من العناصر السابقة من كل صاحب عمل أجر الاشتراك.

 32-   الحد الأدني للأجور: الحد الأدني للأجور المعلن عنه بالحكومة علي المستوي القومي.

33-  الاجر التأميني: الاجر المسدد عنه اشتراكات التامينات الاجتماعية.

34-  الخبير الاكتواري: هو الشخص المرخص له في جمهورية مصر العربية بإعداد تقاييم ودراسات اكتوارية.

35-  غير القادرين : الأسر التي يتم تحديدها بمعرفة لجنة مشكلة من وزارتي التضامن الاجتماعي والمالية والجهاز المركزى للتعبئة العامة والإحصاء لوضع معايير وعناصر الاستهداف المتبعة في هذا الشأن واسترشادا بالحد الأدني للأجور المعلن عنه بالحكومة علي المستوي القومي ومعدلات التضخم ويتم تعديلها دوريا علي فترات لا تزيد علي ثلاثة أعوام.

36-  المصريون العاملون بالخارج: المواطنون الذين تقتضي ظروف دراستهم او عملهم او علاجهم او مرافقتهم اي من افراد اسرتهم تواجدهم خارج البلاد لمدة لا تقل عن عام.

37- الأصول العلاجية : الممتلكات الضرورية اللازمة لقيام واستمرار الانشطة الطبية والعلاجية، ولها كيان مادى ملموس وعمر اقتصادي مقدر فنيا.

 التأمين الصحي الاجتماعي الشامل نظام إلزامي، يقوم علي التكافل الاجتماعي وتغطي مظلته جميع المواطنين المشتركين في النظام، وتتحمل الدولة أعباءه عن غير القادرين بناء علي قرار يصدر من رئيس مجلس الوزراء بتحديد ضوابط الإعفاء.  

وتكون الأسرة هي وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام.

كما يقوم هذا النظام علي أساس فصل التمويل عن تقديم الخدمة، ولا يجوز للهيئة تقديم خدمات علاجية أو الاشتراك في تقديمها.

تشمل خدمات النظام مجموعة الخدمات الصحية التأمينية لكافة الأمراض التي تقدم للمؤمن عليهم داخل جمهورية مصر العربية، سواء كانت خدمات تشخيصية أو علاجية أو تأهيلية أو فحوصات طبية أو معملية، وللهيئة بناء علي عرض اللجان المختصة بها إضافة خدمات أخري إلي الخدمات المشار اليها، وذلك بمراعاة الحفاظ علي التوازن المالي والاكتواري للنظام.

وتقدم هذه الخدمات من خلال:

1-  طبيب الأسرة أو الممارس العام في جهات العلاج المحددة.

2-  الأطباء المتخصصون بما في ذلك ما يتعلق بطب وجراحة الفم والأسنان.

3-  الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء.

4-  العلاج والإقامة بالمستشفي أو المركز المتخصص وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخري.

5-  الفحص بالتصوير الطبي والفحوصات المعملية وغيرها من الفحوصات الطبية وما في حكمها.

6-  الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية طبقا للقوائم الاساسية التي تصدر عن اللجان المتخصصة بالهيئة.

7-  تحرير الوصفات الطبية وصرف الأدوية والمستلزمات اللازمة للعلاج طبقا للقوائم الاساسية والتكميلية التي تصدر عن اللجان المتخصصة بالهيئة وكذا عمل التقارير الطبية اللازمة.

8-  الكشف الطبي الابتدائي والدورى لكل مرشح للعمل للتحقق من لياقته الصحية والنفسية.

9-  العلاج بالخارج لمن يستحيل علاجه من خلال الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية وله علاج بالخارج، بناء علي تقرير يصدر من لجنة مختصة بهذا الشأن وتشكل بمعرفة الهيئة،وتوضح اللائحة التنفيذية إجراءاتها وضوابطها.

الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي الشامل

تنشأ هيئة اقتصادية تسمي الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي الشامل تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، وتكون تحت الأشراف العام لرئيس مجلس الوزراء ويكون مقرها الرئيسي بالقاهرة، ويجوز أن تنشئ فروعا لها بجميع محافظات الجمهورية، ويصدر بنظام العمل بها وتحديد اختصاصاتها قرار من رئيس مجلس الوزراء.

وتتولي الهيئة إدارة وتمويل النظام، وتكون أموال المشتركين بها أموالا خاصة، تتمتع بجميع أوجه وأشكال الحماية المقررة للأموال العامة وهي وعوائدها حق للمستفيدين منها، وتستثمر استثمارا آمنا وفقا لإستراتيجية استثمار تحدد قواعدها اللائحة التنفيذية لهذا القانون.

 يكون للهيئة مجلس إدارة يتكون من:

ـ أحد نواب رئيس مجلس الدولة  يختاره رئيس مجلس الدولة.

ـ رئيس اتحاد النقابات العمالية

ـ رئيس اتحاد الغرف التجارية.

ـ  رئيس قطاع الموازنة العامة للدولة بوزارة المالية.

ـ  وكيل أول وزارة  الصحة.

ـ وكيل اول الوزارة المختصة بالتأمينات الاجتماعية.

ـ وكيل اول وزارة القوي العامة.

ـ ممثل عن مقدمي الخدمة بالقطاع الخاص.

ـ أحد الخبراء في مجال اقتصاديات الصحة.

اثنين من الخبراء  في مجال التمويل والاستثمار، على أن يكون أحدهم خبير اكتوارى متخصص فى اكتواريات الصحة.

ويحل نائب الرئيس محل رئيس مجلس الادارة في مباشرة اختصاصاته حال غيابه او وجود مانع لديه، ويمثل رئيس المجلس الهيئة امام القضاء وفي صلاتها بالغير.

ويصدر بتعيين مجلس الإدارة قرار من رئيس مجلس الوزراء ويتضمن تحديد المعاملة المالية لرئيس المجلس ونائبه ومكافآت وبدلات باقي اعضاء المجلس.

 وتكون مدة المجلس 4 سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة.

 ويجتمع مجلس الإدارة مرة علي الأقل كل شهر بدعوة من رئيسه أو من وزير الصحة أو بناء علي طلب ثلثي عدد أعضائه، وتكون اجتماعاته صحيحة بحضور أغلبية الأعضاء وتصدر القرارات بأغلبية أراء الحاضرين وعند التساوي يرجح الجانب الذي منه الرئيس ويبلغ رئيس المجلس قرارات مجلس الادارة الي وزير الصحة.

مجلس إدارة الهيئة هو السلطة العليا المهيمنة علي شئونها وتصريف أمورها ووضع وتنفيذ السياسات اللازمة لتحقيق أغراضها وأهدافها، وله ان يتخذ ما يراه لازما من قرارات نهائية لمباشرة اختصاصاتها، ودون الحاجة لاعتمادها من اي جهة أخري، وله علي الاخص ما يأتي:

ـ الاشراف علي سير العمل بالهيئة، ومراجعة واعتماد سياساتها واستراتيجياتها المختلفة في كافة المجالات.

ـ وضع اللوائح والقرارات المنظمة لشئون الهيئة المالية والإدارية والفنية دون التقيد باللوائح المعمول بها في الجهاز الإداري للدولة.

ـ  الموافقة علي مشروع موازنة الهيئة وحسابها الختامي.

ـ مناقشة واعتماد التقارير الاكتوارية الخاصة بالهيئة.

ـ اعتماد قوائم أسعار مجموعات الخدمات الطبية المقدمة.

ـ  اعتماد إستراتيجية استثمار أموال النظام .

ـ وضع قواعد الاستعانة بالخبرات المحلية والأجنبية لمعاونة الهيئة علي القيام بعملها.

ـ اعتماد التقارير والحسابات المالية التي تلزم الهيئة بتقديمهم للجهات المختلفة.

ـ إبداء الرأي في مشروعات القوانين واللوائح المتعلقة بنظام عمل الهيئة، وبالأنشطة ذات الصلة.

ـ إبداء الرأي في المعاهدات أو الاتفاقيات أو المواثيق الدولية ذات الصلة.

ـ مراجعة وتقييم فعالية إدارة وأداء برامج تطبيق النظام.

ـ اقتراح القروض اللازمة لتمويل البرامج والمشروعات التي تحقق أهداف الهيئة.

لمجلس الادارة ان يعهد الي لجنة او اكثر من بين اعضائه او غيرهم ببعض اختصاصاته المشار اليها، وله تفويض رئيس المجلس او نائبه او اي من اعضائه في ممارسة بعض اختصاصاته او القيام بمهمة محددة.

يكون للهيئة مديرا تنفيذيا، ويصدر بتعيينه وتحديد معاملته المالية واختصاصاته قرارا من مجلس الإدارة وذلك لمدة أربع سنوات قابلة للتجديد لمرة واحدة، ويحضر اجتماعات مجلس الإدارة دون أن يكون له صوت معدود المداولات، ويتولي المدير التنفيذيى إدارة الهيئة والعمل علي تحقيق أهدافها وتنفيذ السياسات والاستراتيجيات والقرارات الصادرة عن مجلس الإدارة، وتحدد اللائحة التنفيذية الشروط الواجب توافرها فيمن يشغل هذا المنصب.

مع مراعاة حكم المادة الثالثة من مواد الاصدار، تؤول للهيئة جميع الأصول الإدارية والحقوق والالتزامات المالية الخاصة بالهيئة العامة للتامين الصحي وفروعها والجهات التابعة لوزارة الصحة ما عدا الأصول العلاجية وما يخص الجودة والاعتماد وتحل محلها قانونا في كل ما لها من حقوق وما عليها من التزامات وذلك في نطاق المحافظات التي يتقرر تطبيق القانون بها.

وينقل للعمل بالهيئة العاملون بكل من الهيئة العامة للتامين الصحي والجهات التابعة لوزارة الصحة من شاغلي الوظائف المرتبطة بمجال عمل الهيئة في نطاق المحافظات المشار اليها، وفي جميع الاحوال يحتفظ العاملون بدرجاتهم المالية وجميع المزايا الوظيفية التي يتمتعون بها في جهات عملهم كحد ادني.

تشكل بالهيئة لجنة دائمة تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية التي يتم التعاقد علي شرائها، ويصدر بتشكيلها قرار من مجلس إدارة الهيئة،ـ على ألا يقل عدد أعضائها عن تسعة ولا يزيد على خمسة عشر عضوا، على أن يكون ربع عدد أعضائها علي الأقل من الخبراء المستقلين عن الهيئة والمتخصصين في تسعير الخدمات الطبية، وربع عدد الاعضاء من ممثلي مقدمي الخدمة في القطاع الخاص كحد أقصى، وتبين اللائحة التنفيذية آليات وإجراءات وضوابط عمل هذه اللجنة.

 تكون الهيئة مسئولة عن متابعة علاج المؤمن عليهم لدي أي من جهات تقديم الخدمة الصحية إلي أن يتم شفاؤهم أو تستقر حالتهم أو يثبت عجزهم.

 وللمؤمن عليهم الحق في اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمة طبقا لمستويات الاحالة المحددة في هذا القانون ولائحته التنفيذية.

وفي حالة لجوء المؤمن عليه في الحالات الطارئة إلي جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة، تنظم اللائحة التنفيذية ضوابط استرداد النفقات طبقا للائحة الأسعار المطبقة فى الهيئة.

وتلتزم الهيئة بشراء الخدمة الصحية لأصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة سواء كانت الخدمة المقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية الصحية أو بمستشفيات تلك النظم، وذلك طبقا للائحة الأسعار المطبقة بالهيئة.

تتتولي الهيئة تمويل خدمات النظام عن طريق التعاقد مع مقدمي خدمات الرعاية الصحية والأنظمة العلاجية التي تشملها هيئة الرعاية، او اي جهة اخري تتعاقد مع الهيئة وذلك وفقا لنظم التعاقد والأسعار والضوابط والإجراءات التي يقرها مجلس إدارة الهيئة ومعايير الجودة التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة ودون التقيد بإحكام قانون المناقصات والمزايدات الحكومية المعمول بها.

وللهيئة الحق في استبعاد أي من مقدمي الخدمة من السجلات المعدة لهذا الغرض حال ثبوت تقصيره أو إخلاله بمستوي الرعاية الطبية المقرر بمقتضي هذا القانون أو عدم التزامه بمعايير واشتراطات هيئة الاعتماد والرقابة.

في حالة إصابة المؤمن عليه أثناء العمل أو بمناسبته تلتزم جهة العمل بإبلاغ الهيئة بوقوع الإصابة فور حدوثها طبقا للاجراءات والتوقيتات وباستخدام النماذج التي يقرها الوزير المختص بالتأمينات الاجتماعية بالاتفاق مع الوزير المختص بالصحة، ولا يحول انتهاء خدمة المصاب لأي سبب دون استمرار علاجه من اصابته.

وإذا كان العامل المصاب منتدبا او معارا او في اجازة للعمل بالخارج، فإذا انتهت مدة اعارته او ندبه وكان لا يزال في حالة الي العلاج، فعلي الهيئة او صاحب العمل ان يحيله الي جهة العلاج المحددة لاستكمال علاجه.

تصدر الهيئة شهادات العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض العضوية ونسبته، وشهادات العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض المهنية أو إصابات العمل الأخري ونسبته.

وتلتزم الهيئة بإخطار المصاب بانتهاء العلاج، وبالعجز الذي تخلف لديه ان وجد ونسبته.

وللمصاب او المريض ان يتظلم من تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز أمام لجان التحكيم الطبي المنصوص عليها بقوانين التأمينات الاجتماعية، كما تلتزم الهيئة بإخطار كل من صاحب العمل والهيئة القومية للتامين الاجتماعي بذلك مع بيان ايام التخلف عن العلاج إن وجدت، وذلك كله وفقا للشروط والأوضاع التي يصدر بها قرار من الوزير المختص بالصحة بالاتفاق مع الوزير المختص بالتامينات الاجتماعية.

تلتزم الهيئة بتقديم تقارير أداء عن الموقف المالي وقوائم مالية نصف سنوية إلي مجلس الوزراء ومجلس النواب، وذلك بعد اقرارها من مجلس الادارة، كما تلتزم بنشر قوائمها المالية مرة علي الأقل كل سنة.

تنشأ هيئة عامة خدمية تسمي الهيئة العامة للرعاية الصحية تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، وتكون تحت الإشراف العام للوزير المختص بالصحة ويكون مقرها الرئيسي بالقاهرة، ويجوز ان تنشئ فروعا لها بجميع المحافظات ويصدر بنظام العمل بها وتحديد اختصاصاتها قرار من رئيس مجلس الوزراء ، وتكون أداة الدولة الرئيسية في ضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية التأمينية.

تتولي هيئة الرعاية تقديم خدمات الرعاية الصحية والعلاجية بجميع مستوياتها الأولية والثانوية والثلاثية داخل أو خارج المستشفيات لجميع المؤمن عليهم داخل جهورية مصر العربية، وذلك من خلال منافذ تقديم الخدمة التابعة للهيئة العامة للتامين الصحي القائمة في تاريخ العمل بهذا القانون، والجهات التابعة لوزارة الصحة، التي يتم ضمها تدريجيا للنظام بعد تأهيلها طبقا لمعايير الجودة والاعتماد التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة، ويصدر بضم هذه المستشفيات للنظام قرار من رئيس مجلس الوزراء، ويجوز تقديم الخدمة من خلال اي من المستشفيات الخاصة بعد تأهيلها وفقا للمعايير المشار اليها التي تحددها هيئة الرعاية.

وتتولي هيئة الرعاية إجراء فحص طبي ابتدائي لكل مرشح للعمل للتحقق من لياقته صحيا ونفسيا للقيام بهذا العمل ، وذلك قبل تسلمه العمل ، وفقا لقواعد الصحة والسلامة المهنية، ويراعي في اجراء هذا الفحص طبيعة العمل ونوع المرض المعرض له المرشح للعمل.

وتقوم هيئة الرعاية بفحص المؤمن عليهم المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية دوريا، وتكون المسئولة عن تحديد المعرضين للإصابة بأحد الامراض المهنية، وذلك بعد أداء مقابل هذه الخدمة الذي تحدده الهيئة علي كل مؤمن عليه تقوم بفحصه، ويتحمل صاحب العمل قيمة هذا المقابل ، ويلتزم بسداده للهيئة خلال عشرة أيام من تاريخ مطالبتها به.

يكون لهيئة الرعاية مجلس إدارة يتكون من:

ـ نائب رئيس هيئة الرعاية.

ـ أحد نواب رئيس مجلس الدولة يختاره رئيس مجلس الدولة.

ـ احد الخبراء في مجال محاسبة تكاليف الصحة.

ـ أحد الخبراء في مجال اقتصاديات الصحة.

ـ عضوين عن المجتمع المدني، على أن يكونا من أساتذة كليات الطب ويكون لديهما خبرة فى إدارة الرعاية الصحية.

ويحل نائب الرئيس محل رئيس مجلس الادارة في مباشرة اختصاصاته حال غيابه او وجود مانع لديه، ويمثل رئيس المجلس الهيئة امام القضاء وفي صلاتها بالغير.

ويصدر بتعيين مجلس الادارة قرار من رئيس مجلس الوزراء ويتضمن تحديد المعاملة المالية لرئيس المجلس ونائبه ومكافآت وبدلات باقي اعضاء المجلس.

 وتكون مدة المجلس 4 سنوات قابلة للتجديد لمرة واحدة.

 ويجتمع مجلس الادارة مرة علي الأقل كل شهر بدعوة من رئيسه أو من وزير الصحة أو بناء علي طلب ثلثي أعضائه وتكون اجتماعاته صحيحة بحضور أغلبية الأعضاء وتصدر القرارات بأغلبية أراء الاعضاء الحاضرين وعند التساوي يرجح الجانب الذي منه الرئيس ويبلغ رئيس المجلس قرارات مجلس الادارة الي وزير الصحة.

مجلس ادارة هيئة الرعاية هو السلطة العليا المهيمنة علي شئونها وتصريف امورها ووضع وتنفيذ السياسات اللازمة لتحقيق اغراضها واهدافها، وله ان يتخذ ما يراه لازما من قرارات نهائية لمباشرة اختصاصاتها وذلك دون الحاجة لاعتمادها من اي جهة اخري وله علي الاخص ما ياتي:

ـ وضع الاستراتيجية العامة لهيئة الرعاية ووضع السياسات التنفيذية لها ومراقبة تنفيذها.

ـ وضع اللوائح والقرارات المتعلقة بالشئون المالية والادارية والفنية وشئون العاملين وغيرها وذلك دون التقيد باللوائح والنظم الحكومية المعمول بها.

ـ الموافقة علي موازنة هيئة الرعاية وحسابها الختامي.

ـ قبول الهبات والمنح واقتراح القروض اللازمة لتمويل كافة البرامج والمشروعات اللازمة لعملها.

ـ اعتماد الهيكل التنظيمي لهيئة الرعاية وفروعها ومستشفياتها ووحدات الرعاية الصحية.

ـ دراسة واقتراح أجور الخدمات الطبية التي تقترحها الفروع والمستشفيات والوحدات وذلك في اطار ما يتم من تعاقدات والقواعد العامة التي تضعها هيئة الرعاية.

ـ وضع نظام أجور الأطباء المتعاقدين مع هيئة الرعاية.

ـ إبداء الرأي في التعاقدات بكافة اشكالها التي تتم مع الهيئة أو مع أي جهات آخري قبل دخولها حيز التنفيذ.

ـ فحص واقرار الحسابات المالية واللوائح الداخلية ولوائح العلاج الطبي للاقاليم التابعة.

ـ التنسيق مع لجنة التسعير بالهيئة بشأن تحديد مقابل الخدمات التي تقدمها هيئة الرعاية.

ـ وضع قواعد الاستعانة بالخبرات المحلية والأجنبية لمعاونة هيئة الرعاية علي القيام بعملها.

ـ إبداء الرأي في مشروعات القوانين والقرارات المتعلقة بنظام عمل الهيئة وبالأنشطة ذات الصلة.

ـ اقتراح القروض اللازمة لتمويل البرامج والمشروعات التي تحقق اهداف هيئة الرعاية.

ـ النظر فيما يري وزير الصحة عرضه من مسائل تدخل في اختصاص هيئة الرعاية.

ولمجلس الادارة ان يعهد الي لجنة او اكثر من بين اعضائه او غيرهم ببعض اختصاصاته المشار اليها وله تفويض رئيس المجلس او نائبه او اي من اعضائه في ممارسة بعض اختصاصاته او القيام بمهمة محددة.

يكون لهيئة الرعاية مديرا تنفيذيا، وويصدر بتعيينه وتحديد معاملته المالية واختصاصاته قرارا من مجلس الإدارة، وذلك لمدة أربع سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة، ويحضر اجتماعات مجلس الإدارة دون أن يكون له صوت معدود فى المداولات، ويتولى المدير التنفيذيى إدارة الهيئة والعمل  علي تحقيق اهدافها وتنفيذ السياسات والاستراتيجيات والقرارات الصادرة عن مجلس الإدارة، وتحدد اللائحة التنفيذية الشروط الواجب توافرها فيمن يشغل هذا المنصب.

مع مراعاة حكم المادة الثانية من مواد الاصدار ، تقدم الخدمات الصحية الاولية والخدمات العلاجية والتشخيصية وخدمات الصحة الانجابية والاسعافات الاولية لحالات الطوارئ والاحالة الي المستويات الاعلي من خلال وحدات الرعاية الاساسية وصحة الاسرة العامة والخاصة، علي ان تكون حائزة علي شهادة من هيئة الاعتماد والرقابة باستيفائها لشروط ومعايير الجودة وان تكون متعاقدة مع الهيئة وتعد هذه الوحدات المستوي الاولي لجهات تقديم الخدمة الصحية ونقطة الاتصال الاولي للمنتفعين بالخدمات الصحية وهيئة الرعاية.

وتتولي وحدات الرعاية الأساسية وصحة الأسرة عن طريق طاقم طبي او اكثر يتكون من عدد مناسب من الاطباء ومعاونيهم ، رعاية عدد من الأسر المقيمة في النطاق الجغرافي للوحدة الذي يتم تحديده وفقا للمعايير التي يتم اقرارها في هذا الشان ويمكن لهذه الوحدات ان تقدم الخدمات التخصصية في حالة توافر الاطباء المتخصصين لها، كما تتولي تقديم خدمات الصحة الطب الوقائي علي ان تتحمل الدولة تكلفة تلك الخدمات.

تقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية والطوارئ والإحالة الي المستوي الاعلي من خلال مراكز الرعاية الصحية الاساسية وصحة الاسرة العامة والخاصة علي ان تكون حائزة علي شهادة من هيئة الاعتماد والرقابة باستيفائها لشروط ومعايير الجودة وان تكون متعاقدة مع الهيئة وتعد هذه المراكز المستوي الثاني لجهات تقديم الخدمة الصحية الاولية.

وتتولي مراكز الرعاية الصحية الاساسية وصحة الاسرة عن طريق الاطباء المتخصصين تقديم الخدمات الصحية التخصصية لعدد من الأسر المقيمة في النطاق الجغرافي للمركز والوحدات التابعة له الذي يتم تحديده وفقا للمعايير التي يتم اقرارها في هذا الشان ، كما تتولي تقديم خدمات الطب الوقائي علي ان تتحمل الدولة تكلفة تلك الخدمات.

ويجوز ان يتوافر بالمركز دار للولادة طبقا للمواصفات والشروط التي يتم اقرارها في هذا الشأن.

مع مراعاة حكم المادة الثالثة من مواد إصدار هذا القانون، تؤول لهيئة الرعاية الصحية الأصول العلاجية لمنافذ تقديم الخدمة التابعة للهيئة العامة للتامين الصحي ومنافذ تقديم الخدمة التابعة لوزارة الصحة ما عدا مكاتب الصحة ومنافذ تقديم  ورقابة خدمات الطب الوقائي والانشطة المرتبطة بها ويجب تأهيل هذه الاصول وفقا لمعايير الجودة والاعتماد خلال مدة لا تجاوز ثلاثة أعوام من تاريخ  دخول المحافظة الكائنة بها المنشأة، وتحل هيئة الرعاية محل الهيئة العامة للتامين الصحي والجهات المشار اليها قانونا في كل ما لها وما عليها فيما يتعلق بتلك الاصول.

وينقل للعمل بهيئة الرعاية العاملون بكل من الهيئة العامة للتامين الصحي والجهات التابعة لوزارة الصحة من شاغلي الوظائف المرتبطة بمجال عمل هيئة الرعاية في نطاق المحافظات التي يتم تطبيق القانون بها، وفي جميع الاحوال يحتفظ العاملون المنقولون الي هيئة الرعاية كحد أدنى بدرجاتهم المالية وجميع المزايا الوظيفية التي يتمتعون بها في جهات عملهم.

تقوم هيئة الرعاية بأداء مهامها بذاتها او عن طريق تقسيماتها التنظيمية او الفروع التابعة لها او الكيانات التي تنشئها ، وتكون المسئولة عن التنسيق والتفتيش والرقابة علي أعمالها للوقوف علي مدي تنفيذها للقوانين واللوائح والقرارات والقواعد المنظمة لتقديم خدمات الرعاية الصحية طبقا لمعايير الجودة التي تقرها هيئة الاعتماد والرقابة

 ولهيئة الرعاية في حدود الاستراتيجيات والسياسات التي يقرها مجلس ادارتها ، القيام بما ياتي:

ـ  إنشاء المستشفيات ووحدات الرعاية الصحية وغيرها من منافذ تقديم خدمات الرعاية الصحية وتجهيزها وإدارتها طبقا لاحتياجات المجتمع، وذلك بعد الدراسات الكافية للتاكد من الحاجة اليها.

ـ استئجار  المستشفيات او غيرها من المؤسسات العلاجية وتجهيزها طبقا للحاجة الفعلية.

ـ  إنشاء كيانات لأبنية الرعاية الصحية او إدارتها.

إنشاء كيانات لإدارة خدمة الرعاية الصحية والعلاجية بكافة مستوياتها

ـ توفير الكوادر الطبية والفنية والإدارية وغيرهم من ارباب المهن اللازمة لأداء هيئة الرعاية لمهامها عن طريق التعيين او التعاقد.

ـ توفير الأدوية والمستلزمات الطبية اللازمة لتقديم خدمات الرعاية الصحية، ولها في سبيل ذلك إنشاء الصيدليات داخل المستشفيات والتعاقد مع الصيدليات العامة والخاصة، وفقا لأحكام القانون 127 لسنة 1955 بشان مزاولة مهنة الصيدلة.

تلتزم هيئة الرعاية بتقديم تقارير اداء عن الخدمات الصحية والعلاجية التي تقدمها وقوائم مالية نصف سنوية الي مجلس الوزراء ومجلس النواب، وذلك بعد اقرارها من مجلس الإدارة كما تلتزم بنشر قوائمها المالية مرة علي الاقل كل سنة.

تقدم هيئة الرعاية خدمات الرعاية الصحية علي أساس من اللامركزية وذلك من خلال تقسيم محافظات الجمهورية إلي مجموعة من الأقاليم طبقا لما يقره مجلس إدارتها علي أن يكون لكل إقليم رئيس يعاونه مجلس تنفيذي يصدر بتشكيله قرار من مجلس الادارة ، ويشكل المجلس التنفيذي من:

ـ مديري فروع هيئة الرعاية بالمحافظات التابعة للإقليم.

ـ رئيس الإدارة المركزية للشئون المالية بالإقليم.

ـ رئيس الإدارة المركزية للتخطيط والمشروعات بالإقليم.

ـ اثنين من مديري المستشفيات بالإقليم.

ـ اثنين من مديري وحدات الرعاية الصحية الأساسية بالإقليم

ـ اثنين من الشخصيات العامة يختارهما الوزير المختص بالصحة بترشيح من رئيس مجلس الادارة.

 الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية:

 تنشأ هيئة عامة خدمية تسمي "الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية" تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة ، وتكون تحت الإشراف العام لرئيس الجمهورية، ويكون مقرها الرئيسي بالقاهرة ويجوز ان تنشئ فروعا لها بجميع محافظات الجمهورية، ويصدر بنظام العمل بها قرارا من رئيس الجمهورية.

تهدف هيئة الاعتماد والرقابة إلي ضمان جودة الخدمات الصحية والتحسين المستمر لها وتوكيد الثقة في جودة مخرجات الخدمات الصحية بمصر علي جميع المستويات المحلية والإقليمية والدولية وضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية التأمينية وفقا لمعايير محددة للجودة والاعتماد، علي النحو الذي تبينه اللائحة التنفيذية لهذا القانون، وتنظيم القطاع الصحي بما يضمن سلامته واستقراره وتنميته وتحسين جودته والعمل علي توازن حقوق المتعاملين فيه.

لهيئة الاعتماد والرقابة في سبيل تحقيق أهدافها اتخاذ كافة الإجراءات والقرارات اللازمة لذلك ولها علي الأخص ما يأتي:

1-  الإشراف والرقابة علي جميع المنشآت الطبية وأعضاء المهن الطبية العاملين بقطاع تقديم الخدمات الطبية والصحية وفقا لأحكام هذا القانون.

2-  وضع معايير الجودة للخدمات الصحية واعتماد تطبيقها علي منشآت تقديم الرعاية الطبية.

3- الاعتماد والتسجيل للمنشآت الطبية المستوفاة لمعايير الجودة المشار اليها بالبند السابق للعمل بالنظام، وتكون مدة الاعتماد والتسجيل أربع سنوات قابلة للتجديد لمدد اخري مماثلة بذات الشروط.

4-  إجراء التفتيش الدوري علي المنشآت المعتمدة والمسجلة للعمل فى هذا النظام.

5-  إيقاف أو إلغاء الاعتماد والتسجيل حال مخالفة المنشأة الطبية لأى من اشتراطات منح الاعتماد والتسجيل.

6-  الاعتماد والتسجيل لأعضاء المهن الطبية وفقا للتخصصات والمستويات المختلفة للعمل بالنظام،  وإجراء التفتيش الدوري عليهم بالجهات المعتمدة والمسجلة للعمل فى هذا النظام.

7-  الغاء او ايقاف الاعتماد والتسجيل لأعضاء المهن الطبية للعمل بالنظام حال مخالفة اي من اشتراطات منح الاعتماد والتسجيل.

8-  توفير الوسائل وإصدار القواعد والنظم التي تضمن كفاءة النظام وشفافية الأنشطة التي تمارس فيه.

9-  التنسيق والتعاون مع هيئات الرقابة الطبية  في الخارج والجمعيات والمنظمات الدولية التي تجمعها او تنظم عملها.

10-  التنسيق مع المنشآت الطبية بما يكفل الوصول الي منظومة متكاملة من المعايير وقواعد مقارنات التطوير واليات قياس الاداء وفقا للمعايير الدولية.

11-  دعم القدرات الذاتية للمنشآت الطبية للقيام بالتقييم الذاتي.

12-  إعلام المجتمع بمستوي جودة الخدمات بالمنشآت الطبية.